SNAKE BITE

(Ditulis oleh dr. Masayu Athifah Fitriahani/ dr. Heri Sugianto, M.Si, Med, SpB)

PENDAHULUAN

 Indonesia merupakan salah satu negara tropis terbesar di dunia. Selain itu, salah satu mata pencaharian terbanyak di Indonesia adalah petani. Kedua hal tersebut membuat angka kejadian gigitan ular cukup tinggi. Meskipun demikian, atensi pemerintah dan masyarakat akan kejadian tersebut masih butuh ditingkatkan. Hal ini dapat dilihat dari kurangnya catatan epidemiologi yang memadai, kebijakan controlling, dan panduan nasional mengenai tatalaksana awal pada kasus gigitan ular.

 Pada tahun 2009, kasus snake bite masih menjadi salah satu kasus yang sering terabaikan di negara tropis dan menjadi masalah kesehatan yang cukup besar menurut WHO. Setiap tahunnya, dari 1.200.000-5.500.000 kasus gigitan ular, 421.000-1.841.000 di antaranya merupakan gigitan ular beracun, dan 20.000-94.000 kasus menyebabkan kematian. Dimana angka kejadian tertinggi ialah di Asia Selatan dan Asia Tenggara. Di Indonesia, dari 12.739-214.883 kasus gigitan ular, kurang lebih 20-11.581 kasus diantaranya menyebabkan kematian pada tahun 2007.

Data epidemiologi nasional di Indonesia mengenai kasus gigitan ular sangat sedikit dan hanya berasal dari rumah sakit tertentu. Pada tahun 1996-1998 terdapat 180 kasus gigitan ular yang dilaporkan di Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, hanya terdapat 42 kasus gigitan ular yang tertangani pada tahun 2004-2009, di antaranya terdapat 17 pasien yang menunjukan tanda keracunan.

PATOFISIOLOGI

Secara umum, toksin yang dihasilkan bisa ular terbagi menjadi hematotoksin, sitotoksin, nefrotoksin, dan neurotoksin

1. Hematotoksin

Famili Viperidae menghasilkan hematotoksin yang cukup berbahaya bagi manusia. Toksin ini dapat berefek pada gangguan kardiovaskular. Sebagai contoh, kandungan metalloproteinase berkontribusi pada terjadinya hipotensi akibat kebocoran plasma yang disebabkan oleh degradasi membran kapiler.

2. Neurotoksin

Pada presinaps, aktivasi neurotoksin yang paling sering adalah β-neurotoksin yang berikatan dengan saraf terminal yang mengganggu dihasilkannya asetilkolin dan degenerasi saraf motorik. Dalam 12 jam, β-neurotoksin dapat merusak serabut otot yang bersifat ireversibel.

Pada post sinaps, neurotoksin yang paling berperan adalah α-toksin yang bersifat mimikri dengan asetilkolin, sehingga berkompetisi untuk berikatan dengan reseptor asetilkolin. Hal ini menyebabkan manifestasi paralisis neuromuskular.

3. Nefrotoksik

Racun pada bisa ular dapat menyebabkan disfungsi endotel dan obstruksi kapiler renal. Gejala ini diperberat dengan adanya hipovolemi akibat hemolisis, sehingga berakibat pada gagal ginjal akut. Manifestasi paling utama adalah oliguria maupun anuria. Apabila terdeteksi dengan cepat, kerusakan ginjal dapat bersifat reversibel. 

4. Sitotoksik

Bisa ular yang mengandung sitotoksin biasanya akan menyebabkan nyeri hebat, bengkak, hematom, dan sensasi panas di tempat gigitan. Hal ini disebabkan oleh komposisi metalloproteinase, PLA₂, dan non-enzymatic cytotoxic 3FTXs yang mengakibatkan terjadinya destruksi jaringan lokal yang diinduksi dengan dibentuknya neutrophils extracellular traps (NETs) dimana terjadi blokade pembuluh darah, sehingga dapat berujung pada nekrosis.

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Ada 4 pertanyaan penting yang perlu ditanyakan pada pasien dalam anamesis, yaitu lokasi gigitan, waktu gigitan, karakteristik ular, dan gejala. Identifikasi spesies ular dapat dilakukan walaupun terkadang sulit. Ular beracun biasanya ditandai oleh kepala bentuk triangular, sensasi panas ketika digigit, pupil bentuk elips, dan pada lokasi gigitan ditemukan bentuk taring. Sedangkan ular yang tidak beracun biasanya ditandai dengan kepala bulat, pupil bulat, dan bekas gigitan hanya titik kecil dan tidak berbentuk taring.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, difokuskan pada pemeriksaan tanda-tanda vital, manifestasi perdarahan, dan bekas gigitan ular. Serta perlu diperhatikan apakah ada hematoma dan limfadenopati. Pemeriksaan neurologi juga harus dilakukan yang meliputi pemeriksaan nervus kranialis dan pemeriksaan motorik dan sensorik.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi ginjal, clotting time, bleeding time, PT, aPTT, D-dimer, SGOT, SGPT, dan golongan darah.

SEARO (South-East Asia Regional Office) merekomendasikan tes 20-minute whole blood clotting test (20WBCT). Tes ini berguna pada negara berkembang seperti Indonesia, karena kasus gigitan ular banyak terjadi di daerah pedesaan dimana pada fasilitas kesehatan primer sulit untuk dilakukan pemeriksaan faktor pembekuan darah. Tes ini mudah dilakukan dan hasilnya pun relatif cepat. Tes 20WBCT dilakukan dengan cara :

1. Ambil darah vena sebanyak 2 ml dan letakkan di dalam gelas kaca
2. Biarkan selama 20 menit
3. Apabila setelah 20 menit darah tidak membeku, kemungkinan besar merupakan gejala dari VICC (Venom-Induced Consumption Coagulopathy)

Gambar 2. Uji 20-minute whole blood clotting test

TATALAKSANA

1. Pertolongan Pertama

Pertolongan pertama yang tepat sangat penting dilakukan karena sangat berpengaruh pada hasil akhir terapi. Salah satu pertolongan pertama yang paling sering dilakukan adalah pressure bandage with immobilization (PBI) yang direkomendasikan dari Australia. Elastic bandage dipasang menutupi tungkai yang terkena gigitan. Tindakan ini dilakukan dengan tujuan blokade aliran limfatik tanpa mengganggu peredaran darah vena maupun arteri, sehingga dapat menghambat penyebaran racun.

Gambar 3. Imobilisasi pada pasien snake bite

2. Anti Bisa Ular

Di Indonesia, anti bisa ular yang tersedia adalah BioSave® yang diproduksi oleh Biofarma. Biosave® adalah anti bisa ular polivalen dan diindikasikan pada neurotoksin yang dihasilkan oleh Naja sputatrix, Bungarus fasciatus, dan hematoksin yang dihasilkan oleh Agkistrodon rhodostoma. Untuk dosis pertama diberikan 2 vial dimana masing-masing vial berisi 5 ml yang diencerkan dengan normal salin hingga mencapai konsentrasi 2% sebanyak 40-80 tpm. Pemberian selanjutnya yaitu 6 jam kemudian. Anti bisa ular yang tidak diencerkan dapat diberikan dengan bolus pelan. Tes alergi harus dilakukan sebelum pemberian anti bisa ular. Akan tetapi, BioSave tidak efektif untuk racun ular yang berasal dari ular di daerah Indonesia Timur, seperti Acanthopis antarticus, Xyuranus scuttelatus, Pseudechis papuanus, dan Enhydrina cystsa.

KESIMPULAN

Snake bite atau gigitan ular adalah kasus yang cukup banyak di Indonesia dan menimbulkan angka kematian yang cukup tinggi. Penanganan yang cepat sangat dibutuhkan untuk mengurangi angka kematian. Racun ular dapat menyerang beberapa sistem organ dalam kurun waktu yang sangat cepat, sehingga, pertolongan pertama harus segera diberikan kepada masyarakat yang tergigit. Di rumah sakit, pemberian anti bisa ular dilakukan sedini mungkin agar penyebaran racun dapat segera dihambat, sehingga tidak menimbulkan kerusakan organ, dan berujung pada kematian.

Referensi

1. Adiwinata, R., Erni J. 2015. Snakebite in Indonesia. Jakarta : The Indonesian Journal of Internal Medicine
2. Mustafa, M., Fairul K., Firdaus H., et Nazirah A. Neurotoxicity Related to Snakebite : Treatment and Prevention. Sabah : Quest Journal of Medical and Dental Science Research
3. Slagboom, J., Jeroen K., Robert A., et Nicholas R. 2017. Haematotoxic Snake Venoms : Their Functional Activity, Impact on Snakebite Victims and Pharmaceutical Promise. Amsterdam : British Journal of Haematology
4. Valenta, J., Zdenek S., Pavel M. 2017. Severe Snakebite Envenoming in Intensive Care. Prague : Prague Medical Report