Laporan PMKP : PENINGKATAN PROGRAM PMKP RSUD AJIBARANG MENUNJANG PELAYANAN YANG BERMUTU
Ajibarang, -Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan pengamatan melalui pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan produk darah, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pada periode Januari s/d April tahun 2019 belum tercapai sesuai target. Rata-rata capaian periode Januari s/d April tahun 2019 adalah 99.28 % petugas melakukan identifikasi pasien. Grafik di bawah terlihat peningkatan pencapaian, pada bulan Maret dan April 2019 tercapai 100 %.
Grafik 1. Kepatuhan identifikasi pasien periode Januari s/d April Tahun 2019
Emergency respon time adalah waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit. Pada bulan Januari s/d April 2019 sudah tercapai sesuai target seluruh pasien mendapat respon time kurang dari 5 menit setelah pasien datang. Hal ini dikarenakan SDM di IGD sudah memiliki pengetahuan dan kompetensi yang harus dimiliki terutama mengenai penanganan gawat darurat serta fasilitas sarana prasana yang semakin lengkap.
Grafik 2 . Kepatuhan emergency respon time periode Januari s/d April Tahun 2019
Kepatuhan jam visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. Pencapaian pada periode Januari s/d April tahun 2019 sudah tercapai sesuai target diatas 80% pasien yang dirawat di RSUD Ajibarang divisite dokter spesialis sebelum jam 14.00. 
Grafik 3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis periode Januari s/d April Tahun 2019
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada bulan periode Januari s/d April Tahun 2019 tidak tercapai sesuai target hal ini terjadi karena ada sampling ulang. Standar yang telah ditetapkan adalah 100% seluruh pemeriksaan laboratorium dengan hasil kritis harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Grafik 4 . Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium periode Januari s/d April Tahun 2019
Kepatuhan penggunaan formularium nasional belum tercapai sesuai target yaitu di atas 100 %.
Grafik 5. Kepatuhan penggunaan formularium nasional periode Januari s/d April Tahun 2019
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan alkohol based handrub. Lima moment cuci tangan, adalah sebelum kontak dengan pasien, sesudah kontak dengan pasien, sebelum menangani alat infasif dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan permukaan lingkungan sekitar pasien. Audit kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi yang sudah ditentukan WHO. Kepatuhan cuci tangan akan mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta menjamin keselamatan pasien. Adanya petugas yang belum mematuhi 5 moment cuci tangan dikarenakan kurang komitment petugas, sehingga diperlukan ada sosialisasi dan monitoring secara continue.
Grafik 6. Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment Periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Pada pasien rawat inap dilaksanakan asesmen awal risiko jatuh, asesmen ulang dan edukasi pencegahan pasien jatuh. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Kriteria eksklusi penilaian kepatuhan pada pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meningal dan pasien yang menolak edukasi. Hasil capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap periode bulan Januari s/d April tahun 2019 menunjukkan peningkatan pencapaian target. Pada bulan Februari, Maret dan April tercapai sesuai target 100 %. Pencapain target pada bulan Februari s/d April dikarenakan pelaksanaan skrining di rawat jalan / IGD sudah berjalan, SDM sudah terlatih untuk melaksanakan skrining dengan benar. Serta pada pasien rawat inap sudah dilaksanakannya asesmen awal risiko jatuh, asesmen ulang dan edukasi pencegahan pasien jatuh.
Grafik 7. Cedera akibat pasien Jatuh periode Januari s/d April Tahun 2019
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para staf medis/DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Disebut patuh apabila mengikuti komponen standar lama rawat, terapi dan pemeriksaan penunjang yang digunakan. Pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 rata-rata pencapaian target hanya 52.98 %. Pencapaian tertinggi pada bulan Maret yaitu 67.19 dari target atau standar yang ditentukan yaitu 80%.
Grafik 8. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway periode Januari s/d April Tahun 2019
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis dalam 24 jam pertama pada pasien rawat inap, mencakup keluhan utama pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa dan program terapi. Indikator ini penting untuk kesinambungan pelayanan. Pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 angka kelengkapan pengisian awal medis dalam 24 jam masih rata-rata pencapaian 89.12 %. Pencapain target tertinggi pada bulan Maret yaitu 95.71 % dari target 100 % .
Grafik 9. Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 rata-rata pencapaian target adalah 99.09 % tidak tercapai pada periode tersebut dikarenakan adanya sampling ulang. Pencapain tertinggi pada bulan Februari yaitu 99.91 %. Standar yang telah ditetapkan adalah 100% seluruh pemeriksaan laboratorium dengan hasil kritis harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Grafik 10. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Waktu penyerahan hasil bacaan radiologi adalah waktu yang dibutuhkan sejak dilakukan pemeriksaan radiologi hingga penyerahan hasil bacaan radiologi pada pasien rawat inap, keterlambatan penyerahan hasil bacaan jika waktu yang diperlukan lebih dari 2x24 jam. Standar angka keterlambatan yang telah ditentukan yaitu < 20%. Rata-rata pencapaian target angka keterlambatan penyerahan hasil bacaan radiologi untuk pasien rawat inap yaitu 17.71 %. Pada bulan Februari tahun 2019 ditemukan penyerahan hasil bacaan radiologi tidak dapat tercapai sesuai target 20.86%. Hal ini dikarenakan banyaknya pasien radiologi dari IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap, dan dokter Radiologi yang sedang cuti sehingga hasil pemeriksaan radiologi belum diekspertisi.
Grafik 11. Angka keterlambatan penyerahan hasil bacaan radiologi untuk pasien rawat inap periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Pemberian aspirin dalam 24 jam kedatangan pada pasien IMA tahun 2019 tercapai sesuai target. Kelengkapan laporan anestesi yang dinilai terdiri dari identitas pasien, jenis anestesi, monitoring, evaluasi pasien di RR, identitas petugas anestesi dan verifikasi. Tujuan dari pengambilan indikator ini adalah untuk meningkatkan kelengkapan laporan anestesi oleh PPA, tergambarnya kemampuan PPA dalam melakukan tindakan pengisian laporan anestesi pre, intra dan post opoerasi. Berdasarkan hasil data pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 dapat diketahui seperti pada grafik di atas, menunjukkan peningkatan pencapain target. Pada bulan Februari, Maret, April sudah mencapai target 100%. Sedangkan pada bulan Januari tercapai 98.99% dikarenakan beberapa kekuranglengkapan ditemukan pada point monitoring.
Grafik 12. Kelengkapan laporan anestesi periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Angka kejadian reaksi transfusi yang dimaksud adalah terjadinya reaksi transfusi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sisitem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Selama periode bulan Januari s/d April tahun 2019 tidak pernah terjadi kejadian tidak diharapkan seperti yng tercantum dalam definisi operasional tersebut.
Kelengkapan Informed Consent adalah kelengkapan pengisian persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, meliputi: identitas pasien, nama dokter pelaksana tindakan, pemberi informasi, penerima informasi, isi informasi (diagnose, dasar diagnose, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan resiko), tanda tangan pemberi informasi dan penerima informasi, (persetujuan/penolakan), tanggal dan jam, nama dan tandatangan yang menyatakan, nama dan tandatangan saksi dari pasien/keluarga, nama dan tandatangan saksi dari rumah sakit. Pencapaian target indikator kelengkapan informed consent masih fluktuatif dengan rata-rata pencapaian 87.74%. Pencapain tertinggi pada bulan Maret 2019 yaitu 90.18 % dari target 100%.
Phlebitis adalah pada daerah lokal infus ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila di tekan. Ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan. Angka phlebitis pada periode bulan Januari s/d April menunjukkan di bawah 1,5 %. Dikarenakan bundle pencegahan phlebitis sudah dilaksanakan sesuai dengan standar, serta peran sosialisasi dan pengawasan oleh Komite PPI yang dilaksanakan dengan baik.
Kejadian pembelian obat diluar prosedur rutin/insidentil pada tahun 2019 selalu tercapai sesuai target yang telah ditentukan, hal ini berarti bahwa perencanaan dan pembelian obat di rumah sakit sudah lebih baik. Ini menunjukkan komitmen manajemen dan tim pengadaan dalam pembelian obat diluar prosedur rutin sudah memperhatikan dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.
BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan dari tempat tidur rumah sakit. RSUD Ajibarang menetapkan standar antara 60-85%. Pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 pencapaian dapat sesuai target >71,02%. Ini menggambarkan tingkat kepercayaan masyarakat kepada RSUD Ajibarang baik dan efek dari kebijakan BPJS bahwa pelayanan pasien dengan jaminan BPJS dilaksanakan secara berjenjang sesuai kelas pemberi pelayanan.
Pencatatan dan pelaporan TB menurut demografi di rumah sakit meliputi : Jenis kelamin, Alamat, Usia, Kategori disgnosis. Kelengkapan data demografi pasien dengan diagnosa klinis TB Paru kasus baru pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 mencapai target 100 % lengkap. Data demografi yang lengkap pada pasien TB Paru kasus baru penting untuk kesinambungan pelayanan karena penyakit TB Paru memerlukan pengobatan berkelanjutan dan tidak boleh putus obat, serta TB Paru merupakan penyakit infeksius airbone.
Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap ditentukan ≤ 90 menit. Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap, dimulai sejak DPJP menyatakan pasien boleh pulang yang dituliskan di RM pasien, hingga administrasi dinyatakan selesai oleh Kasir dibuktikan dengan surat bukti penyelesaian administrasi. Pada pasien yang rawat bersama oleh beberapa DPJP atau pasien dengan rawat gabung (ibu dan bayi) maka waktu dihitung mulai sejak PDJP yang terakhir visite dan menuliskan di RM pasien. Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 mencapai target 100% diselesaikan < 90 menit. Ini menunjukkan petugas di ruangan, farmasi dan kasir sudah menjalankan penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap dengan tepat waktu.
Audit limbah medis padat di kantong limbah umum yang dimaksud adalah Pemantauan ketidaksesuaian penempatan limbah medis padat di kantong limbah umum. Limbah medis padat terdiri dari : Limbah padat infeksius yaitu limbah bentuk padat yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, ekskresi dan sekresi; dan limbah farmasi. Dengan standar yang telah ditentukan yaitu 0%, artinya bahwa tidak ada temuan. Data hasil audit pada bulan Januari s/d April tahun 2019 dapat dilihat pada grafik diatas. Dapat diketahui bahwa pada tiap bulan masih ditemukan salah penempatan sampah. Ini menggambarkan masih ada petugas yang kurang teliti atau tidak mematuhi SPO pemilahan sampah infeksius dan non infeksius, sehingga diperlukan monitoring secara terus menerus oleh Komite PPI.
Grafik 14. Audit limbah padat infeksius dikantong limbah non infeksius Periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Pengisian identifikasi pasien sebelum pemberian darah atau produk darah secara lengkap pada formulir pengelolaan pasien tranfusi darah yang meliputi : tanggal/ jam diterima, tranfusi ke, nomer seri kantong darah, riwayat alergi tranfusi darah sebelumnya, komponen darah sesuai instruksi dokter, identitas label darah sesuai dengan gelang pasien, golongan darah pasien sesuai dengan produk darah yang tersedia, petugas 1, petugas 2. Angka kelengkapan pengisian identifikasi sebelum pemberian darah atau produk darah pada periode bulan Januari s/d April 2019 belum mencapai target, pencapaian target tertinggi pada bulan Januari yaitu 98,24%. Ketidaklengkapan diketemukan pada data tanggal/jam diterima dan tranfusi ke berapa. Kelengkapan pengisian identifikasi sebelum pemberian darah atau produk darah sangat penting dilaksanakan karena akan menjamin keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan tranfusi pada pasien.
Penandatanganan verbal order oleh dokter merupakan bentuk tanggung jawab dokter dalam memberi perintah dan pertanggungjawabannya agar tidak terjadi high risk pada pasien. Penandatanganan pada formulir verbal order oleh dokter pemberi perintah/order setelah melakukan perintah melalui telepon dalam waktu 24 jam.Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam periode bulan Januari s/d April 2019 belum mencapai target. Di lihat dari grafik menunjukkan peningkatan pencapaian target, ini menunjukkan komitmen dokter semakin meningkat untuk melaksanakan verbal order.
Grafik 31. Verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam Periode bulan Januari s/d April Tahun 2019
Pelabelan obat high alert medication adalah suatu kegiatan pemberian tanda pada obat high alert dengan stiker warna merah, ada tulisan high alert. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 obat high alert medication di ruang ICU sudah diberi labeling semua. Labeling obat high alert medication akan menjamin keamanan, keselamatan pasien dan ketersediaan obat
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi dilaksanakan pada fase : petugas memastikan tepat lokasi insisi akan dilaksanakan, petugas memastikan tepat prosedur operasi dan petugas memastikan tepat pasien operasi. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 sudah mencapai target 100%. Capaian sudah memenuhi target yaitu 100%, dikarenakan sudah ada SPO penandaan lokasi operasi, ada lembar transfer intra hospital pasien operasi, ada lembar cek list pasien operasi, ada proses sign in dan sosialisasi sudah dilaksanakan. Untuk mempertahankan capaian tersebut tetap diperlukan sosialisasi secara rutin SPO time out pada acara rapat kordinasi dan meeting morning pada seluruh anggota tim bedah
Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi tingkat kepatuhan petugas dalam pemasangan penanda risiko jatuh pada semua pasien yang berisiko jatuh sebagai langkah pencegahan insiden keselamatan pasien. Pemasangan penanda risiko jatuh berupa: terpasang segitiga penanda kuning pada tempat tidur pasien risiko jatuh sedang, terpasang segitiga warna merah pada tempat tidur pasien risiko jatuh tinggi, dan terpasang gelang kuning pada pasien risiko jatuh tinggi. Kepatuhan pemasangan penanda risiko jatuh pada periode bulan Januari s/d April tahun 2019 mencapai target 100%. Capaian sudah sesuai target yaitu 100%, dikarenakan fasilitas sudah terpenuhi di tiap unit berupa assesmen risiko jatuh, penanda resiko jatuh berupa segitiga kuning dan merah, dan juga gelang kuning untuk pasien yang beresiko jatuh. Ini menunjukkan tingkat perlindungan bagi pasien dari risiko jatuh sudah baik. Untuk mempertahankan capaian tersebut penting dilaksanakan sosialisasikan secara kontinue tentang pentingnya upaya pencegahan pasien resiko jatuh 
Insiden keselamatan pasien yang terjadi pada Bulan Januari - April Tahun 2019 adalah 1 (satu) Kejadian Tidak Cedera (KTC). Insiden tersebut termasuk dalam grading biru, sehingga dilakukan tindak lanjut berupa investigasi sederhana. (Ocha, uun, Maela, Ninu, GunSan, GN)
