PROGRAM DAN PENCAPAIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSUD AJIBARANG TRIWULAN II TAHUN 2018
Latar Belakang
Pengelolaan managemen sebuah rumah sakit seharusnya mengutamakan kualitas mutu pelayanan dan faktor keselamatan pasien. Kegiatan ini seharusnya menjangkau seluruh unit kerja di rumah sakit. Rumah sakit harus mempunyai program mutu dan keselamatan pasien, dimana program ini sangat berat dan memerlukan koordinasi antar unit sehingga direktur memerlukan dukungan dengan membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Hal ini juga untuk menunjang tecapainya sebuah pelayanan yang unggul dan professional.
Sedangkan keselamatan (safety) sudah menjadi isu global rumah sakit, yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan petugas / pekerja, keselamatan bangunan dan peralatan, keselamatan lingkungan dan keselamatan bisnis, tetapi dari semua itu keselamatan pasien menjadikan sebuah prioritas dari pelayanan yang diberikan.
Perkembangan program mutu dan keselamatan pasien juga harus mengembangkan managemen resiko antar unit dalam memberikan pelayanan sehingga keselamatan dari lima unsur tersebut dapat tercapai.
RSUD Ajibarang sebagai unit yang melaksanakan pelayanan kesehatan telah menjalankan kegiatan kendali mutu dan keselamatan pasien dengan membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Pada kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien disini akan melihat mengenai indikator mutu nasional dan indikator lokal. Indikator ini akan terbagi dalam indikator area klinis (IAK), indikator area managemen (IAM), International Indicator Library (IIL) dan indikator mutu prioritas unit (IMPU)
RSUD Ajibarang melalui Komite PMKP telah menyusun program, mengevaluasi pelaksanaan dalam bulanan, triwulan maupun tahunan secara terus menerus berkelanjutan dan menganalisis dalam bentuk PDSA (Plan Do Study and Action) sehingga memunculkan evaluasi hasil dalam rencana tindak lanjut maupun uji perubahan. Manfaat progam peningkatan mutu ini akan terlihat dalam mutu pelayanan, survei kepuasan, tidak adanya atau minimalisasi kejadian yang tidak diinginkan maupun efektifitas pelayanan dari sisi bisnis dan lainnya.
Pada kesempatan ini kami hanya akan menampilkan data yang telah dilakukan validasi , yaitu indikator area klinis (IAK)
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
IAK 1, Angka Kelengkapan Assesmen Awal Medis dalam 24 Jam pada Pasien Rawat Inap
Indikator ini akan menggambarkan kepatuhan para PPA (professional pemberi asuhan) dalam menyusun sebuah perencanaan kepada pasien, sehingga akan tergambar sebuah mutu layanan di rumah sakit.
Data ini diambil secara random dan mendapatkan hasil pencapaian dalam triwulan II sebesar 89,13%, pencapaian ini sudah melebihi target sebesar 80%. Pencapain tertinggi pada bulan Juni sebesar 90,43%. Pelaksanaan kegiatan ini telah ditunjang dengan rekam medis yang telah disusun, SPO (Standar Prosedur Operasional) tata cara pengisian rekam medis dan asasmen pasien rawat inap, proses sosialisasi dan evaluasi dalam pencapain.
Harapan untuk meningkatkan terus pencapaian indikator telah dilakukan program peningkatan secara terus menerus melalui sosialisasi dan evaluasi, berkoordinasi dengan unit terkait yaitu bidang pelayanan, komite medis, komite keperawatan, komite penunjang dan maupun unit pada naungan PPA secara langsung.
Diharapkan dengan pencapaian yang selalu meningkat maka mutu pelayanan pada RSUD Ajibarang akan terjamin dari sisi perencanaan awal sebuah pelayanan yang akan diberikan kepada pasien dan keluarga. Harapan lebih kedepan akan menimbulkan kepuasan dan loyalitas pasien terbentuk sehingga pendapatan secara bisnis terus meningkat.
IAK 2, WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM
Waktu pelaporan hasil kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban/hasil laboratorium yang bersifat kritis kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim baik secara lisan maupun tulisan.
Mengapa kita memerlukan data ini ? Hal ini untuk mewujudkan pelayanan laboratorium yang bermutu juga untuk memberikan pelayanan pasien yang lebih cepat dan tepat pada kondisi yang membahayakan pasien atau membutuhkan perhatian yang lebih ketat.
Data dikumpulkan melalui sensus harian dalam waktu bulanan, target waktu kurang dari 30 menit, ternyata Instalasi Laboratorium telah mencapai hasil 100% tercapai waktu kurang dari 30 menit. Pencapaian 100% ini dikarenakan kesadaran akan pentingnya pelaporan hasil kritis segera, petugas yang kompeten dan peralatan yang menunjang. Harapan kedepan system informasi hasil terintegrasi antar ruang untuk lebih menunjang, hasil perlu dipertahankan dengan selalu melakukan evaluasi proses serta pemahaman petugas ruang akan hasil kritis untuk selalu ditingkatkan.
IAK 3, ANGKA KETERLAMBATAN PENYERAHAN HASIL BACAAN RADIOLOGI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
Bacaan hasil radiologi sangatlah diperlukan untuk menunjang diagnosis, oleh karena itu kecepatan dan ketepatan hasil akan sangat diperlukan. Indikator ini untuk mengukur kecepatan hasil bacaan dokter spesialis radiologi sampai ke unit rawat inap, dikatakan telambat bila melebihi waktu 2 x 24 jam. Dikatakan program ini berhasil bila angka keterlambatan kurang dari 20%.
Pada triwulan 2 tahun 2018 pencapaian sebesar 20,99%, sehingga masih melebihi target, terutama pencapaian pada bulan April (23,27%) dan Juni (27,31%).
Pada pelayanan ini menggambarkan kesinambungan pelayanan, efektifitas, keselamatan pasien dan aksebilitas dalam pelayanan itu baik atau tidak. Analisis input bahwa penunjang pelayanan telah tersedia, alat x foto sudah tersedia, ada radiographer, bagian administrasi dan juga dokter spesialis radiologi sehingga dari unsur pemberian pelayanan sudah tidak ada masala, SPO juga sudah ada, petugas pengantar rawat inap juga sudah ada, terdapat perjanjian dokter pengganti radiolog bila berhalangan dalam pemberian pelayanan.
Hasil telusur lapangan didapatkan bahwa pada saat cuti terdapat sedikit kekosongan pada saat penggantian dokter spesialis radiologi sehingga mempengaruhi jam pelayanan, perencaan tindak lanjut agar bagian kepegawaian untuk sosialisasi proses cuti pegawai tidak mendadak sehingga untuk mempersiapkan pengganti tidak mengalami kesulitan atau bila memungkinkan menambah dokter radiolog untuk menunjang pelayanan lebih efektif.
IAK 4, ANGKA KETERLAMBATAN DIMULAINYA OPERASI LEBIH DARI 30 MENIT
Operasi bagi seseorang merupakan sebuah kondisi yang mempengaruhi beban mentalitasnya sehingga memerlukan kepastian dan waktu yang pendek untuk mengurangi tingkat stressor dan kemungkinan komplain pasien. Indikator ini juga untuk menilai efektifitas pelayanan dan kesinambungan pelayanan di rumah sakit. Target yang telah ditetapkan adalah kurang dari 20% angka keterlambatan operasi 30 menit dari jadwal operasi.
Pada triwulan 2 tahun 2018 untuk area penilaian IBS (Instalasi Bedah Sentral) ini didapatkan hasil sebesar 33,65% dan melebihi waktu capaian sebesar 20%. Dari triwulan 2 ini masing-masing pencapaian sama 33 %.
Telusur yang dilakukan telah terdapat jadwal operasi elektif setiap harinya, SPO pendaftaran pasien operasi juga ada, pencatatan waktu operasi dilakukan, tetapi karena keterbatasan operator sehingga melakukan double tupoksi sebagai dokter polilinik, adanya operasi kegawatdaruratan (cyto) diantara jadwal elektif, kegiatan mendadak rumah sakit yang melibatkan operator dan pengiriman pasien elektif dari ruangan tidak sesuai waktu mengakibatkan jadwal operasi banyak tidak terpenuhi. Sebagai langkah tindak lanjut untuk mengatasi hal ini dimungkinkan untuk penambahan dokter operator, pembagian jadwal yang jelas antara dokter operator di IBS dan pelayanan di poliklinik. Kepatuhan ruangan dalam mengirimkan pasien tidak melebihi rencana jam operasi serta perlunya edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai keterlambatan jam operasi ini.
IAK 5, PEMBERIAN ASPIRIN DALAM 24 JAM AWAL KEDATANGAN PASIEN KE RUMAH SAKIT BAGI PASIEN YANG MENDERITA INFARK MIOKARD AKUT
Indikator ini pada area penggunaan antibiotik dan obat lainnya. Indikator ini adalah indikator yang terpilih, dimana menggambarkan penanganan pasien infark myokard akut di IGD, dimensi yang digunakan adalah keselamatan pasien.
Keuntungan pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pasien IMA sebagai trombolitik dalam mencegah mortalitas lebih baik dibanding lainnya yang sejenis. Data ini diambil untuk pasien berumur diatas 15 tahun, secara restrospektif rekam medis dalam waktu bulanan pada seluruh pasien IGD yang didiagnosa AMI/IMA. Pencapaian yang dharapkan lebih dari 80%.
Pada triwulan kedua ini ternyata pencapaian indikator telah memenuhi target sebessar 100%. Kondisi ini diharapkan terus berlanjut dengan penyesuaian SPO yang sudah ada, SDM yang sudah tersosialisasi, evaluasi dalam proses, menjaga ketersediaan stok aspirin di RSUD Ajibarang.
IAK 6, TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PERESEPAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
Indikator yang masuk dalam area keselamatan pasien ini mempunyai penilaian resiko dan kemungkinan masalah yang terjadi yang besar dan memerlukan pengawasan yang terus menerus. Hal ini berkaitan dengan keselamatan pasien yaitu kesalahan medikasi dan KNC (kejadian Nyaris Cidera). Data bersifat restrospektif dengan penanggungjawab data Ka. Ins. Farmasi dengan sumber data register farmasi rawat inap.
Triwulan kedua ini, pencapain indikator sebesar 99,99% belum memenuhi target sebesar 100%. Kegiatan ini telah didukung oleh SPO yang telah dijalankan, adanya form sumber data, SDM pembaca resep (apoteker) dan sosialisasi di pertemuan dokter pada rabuan serta komunikasi yang baik antar dokter dan apoteker bila terdapat ketidakjelasan resep.
Pencapaian indikator ini harus dipertahankan dan ditingkatkan dengan terus membangun komunikasi yang baik ke DPJP (Dokter Penanggung jawab pelayananan). Monitoring dan evaluasi dalam proses juga harus terus dilakukan secara terus menerus untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan (KTD).
IAK 7, KELENGKAPAN LAPORAN ANESTESI
Laporan pelayanan anestesi merupakan bukti pelayanan tindakan anestesi yang telah dikerjakan, dimana laporan ini menggambarkan kondisi pasien pra induksi, tindakan induksi yang dilakukan, obat-obatan yang digunakan, kondisi selama proses anestesi, kondisi pasien selama di ruang pemulihan dan bagaimana penilaian sebelum pasien kembali keruangan.
Pengambilan data ini bersifat retrospektif oleh Instalasi Rekam Medis dengan area penilaian tim anestesi pada Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif (ATI).
Pada triwulan ke 2 dari jumlah 398 laporan anestesi ternyata kelengkapan laporan anestesi telah memenuhi target 100%, hal ini bisa menggambarkan kepatuhan tim anestesi dalam membuat laporan untuk menunjang keselamatan pasien operasi, kondisi ini perlu dipertahankan dan dilakukan monitoring dalam proses pelaksanaan.
IAK 8, ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
Reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul atau tidak diharapkan dari proses transfusi, yang bisa disebabkan oleh berbagai hal. Indikator ini akan menilai proses yang dijalankan, untuk menilai tingkat keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Pada periode triwulan kedua tidak ditemukannya reaksi transfusi dari 376 pasien yang dilakukan transfusi. Proses transfusi darah sudah didukung dengan SPO transfusi, SPO Crossmatc, monitoring dan form monitoring. Pelaksanaan crossmatc pun selalu dilakukan sehingga kesalahan transfusi yang mengakibatkan terjadinya reaksi transfusi tidak terjadi.
Dikarenakan reaksi transfusi merupakan kejadian yang fatal dan bisa menyebakan efek yang fatal maka monitoring secara terus menerus harus selalu dilakukan walaupun pencapaian target telah terpenuhi.
IAK 9, KELENGKAPAN INFORM CONSENT SETELAH MENDAPAT INFORMASI YANG JELAS
Kelengkapan Informed Consent adalah kelengkapan pengisian persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, meliputi: identitas pasien, nama dokter pelaksana tindakan, pemberi informasi, penerima informasi, isi informasi (diagnose, dasar diagnose, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan resiko), tanda tangan pemberi informasi dan penerima informasi, (persetujuan/penolakan), tanggal dan jam, nama dan tandatangan yang menyatakan, nama dan tandatangan sakdi dari pasien/keluarga, nama dan tandatangan saksi dari rumah sakit.
Kegiatan ini mempunyai tujuan tergambarnya tanggungjawab petugas medis untuk memberikan informasi dan persetujuan dari pasien/keluarga tentang tindakan medik yang akan dilakukan kepada pasien. Data ini merupakan data proses, sehingga kegiatan ini menjadi tanggung jawab instalasi rekam medik dan sebagai penanggungjawab pengumpul data juga instalasi rekam medik.
Pada triwulan kedua, dari target capaian 100%, hanya terpenuhi sebesar 85,76%, dari jumlah sampel sebesar 302, terutama terendah didapat pada bulan Juni sebesar 80,33% dari sampel sebanyak 122.
Telusur proses kegiatan menemukan petunjuk teknis dan SPO inform consent telah ada, ada DPJP, adanya form dan telah dilakukan proses sosialisasi tetapi masih belum memenuhi target.
Sebagai langkah tindak lanjut memerlukan sosialisasi dan monitoring serta evaluasi secara ketat, mengingat betapa pentingnya inform consent bila terjadi permasalahan hukum.
IAK 10, ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
Phlebitis merupakan bagian dari HAIs yang harus selalu dipantau di rumah sakit. Indikator IAK 10 ini adalah angka kejadian phlebitis. Pada triwulan II kejadian phlebitis sebesar 2.95 permil, yang berarti setiap 1000 pasien ada 29 pasien yang mengalami phlebitis.
Ternyata kejadian phlebitis di RSUD Ajibarang masih tinggi dari target 1 ‰, dan masih melebihi target. Bila ditinjau dari penunjang tentang SPO Pemasangan infus telah tersedia, sudah dilakukan IHT (in House Training) PPI, ternyata masih ditunjang dengan kekurangan sarana handrub belum optimal, masih ada koloni lingkungan di AC dan lantai.
Sebagai proses untuk menuju perbaikan diperlukan pembenahan sarana handrub yang sesuai dengan standart 1 bed 1 sarana, pembersihan AC yang rutin, pelatihan dan evaluasi perilaku petugas dan selalu menerapkan 5 moment dalam cuci tangan.
RINGKASAN
Berdasarkan rekapitulasi hasil kegiatan indikator area klinis PMKP, maka diketahui dari 10 (sepuluh) IAK yang berhasil memenuhi standar yang ditentukan adalah 5 indikator meliputi angka kelengkapan assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap, waktu laporhasil tes kritis laboratorium, pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pasien AMI, kelengkapan laporan anestesi, dan angka kejadian reaksi transfusi.
Sedangkan 5 indikator tidak mencapai target yaitu : angka keterlambatan dimulainya operasi >30 menit, tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat ianp, kelengkaan informed consent tindakan medis setelah mendapatkan informai yang jelas, dan angka kejadian phlebitis.
By goens”GN” dan Tim PMKP
