PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pendahuluan

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan instrumen penting dalam menjamin akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Keberlanjutan program JKN tidak hanya ditentukan oleh ketersediaan sumber daya dan pembiayaan, tetapi juga oleh integritas seluruh pihak yang terlibat. Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan JKN dapat menimbulkan kerugian, menurunkan mutu pelayanan, mengganggu kepercayaan masyarakat, dan pada akhirnya mengancam keberlangsungan program.

Oleh karena itu, pencegahan fraud harus menjadi bagian dari tata kelola pelayanan kesehatan sehari-hari. Di rumah sakit, upaya tersebut perlu dibangun melalui kepemimpinan yang berintegritas, pengendalian internal, kepatuhan terhadap standar pelayanan dan prosedur klaim, penguatan kompetensi tenaga kesehatan dan koder, serta monitoring dan evaluasi yang dilakukan secara berkala.

Memahami Kecurangan dalam Program JKN

Pedoman Pengendalian Kecurangan Provinsi Jawa Tengah menjelaskan fraud sebagai perbuatan yang dilakukan secara tidak jujur dengan tujuan memperoleh keuntungan atau menimbulkan kerugian melalui penipuan, memperdaya, atau cara lain yang melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam program JKN, pihak yang berpotensi melakukan fraud dapat berasal dari peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya.

Bentuk Potensi Fraud di Rumah Sakit

1. Upcoding: pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode dengan tarif lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. Cloning: penjiplakan klaim dengan menyalin klaim pasien lain yang sudah ada.
3. Phantom billing: pengajuan klaim atas pelayanan yang sebenarnya tidak pernah diberikan.
4. Inflated bills: penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan melebihi biaya yang sebenarnya.
5. Services unbundling/fragmentation: memecah pelayanan yang seharusnya merupakan satu paket menjadi beberapa tagihan untuk memperoleh nilai klaim lebih besar.
6. Self-referrals: klaim biaya pelayanan akibat rujukan internal atau rujukan ke dokter yang sama tanpa alasan kompetensi dan/atau fasilitas.
7. Repeat billing: pengajuan tagihan berulang untuk kasus yang sama.

Strategi Pencegahan Fraud di RSUD Ajibarang

Sebagai Direktur RSUD Ajibarang, pencegahan fraud perlu ditempatkan sebagai tanggung jawab bersama, bukan hanya tugas tim tertentu. Beberapa langkah strategis yang perlu diperkuat adalah:

1. Menerapkan Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, disertai pembagian kewenangan dan uraian tugas yang jelas.
2. Menetapkan dan menjalankan SOP pelayanan serta prosedur internal pengajuan klaim secara konsisten.
3. Memperkuat Sistem Pengendalian Internal dan peran pengawasan internal.
4. Melakukan surveilans data, audit rutin, dan analisis terhadap pola klaim yang berisiko.
5. Meningkatkan kompetensi dokter, koder, petugas klaim, dan tenaga terkait agar memahami ketentuan coding dan klaim JKN.
6. Membangun mekanisme pengaduan dan pelaporan yang dapat ditindaklanjuti secara objektif.
7. Melaksanakan manajemen risiko fraud melalui identifikasi, penilaian, pengendalian, tindakan korektif, dan evaluasi berkala.
8. Mengembangkan budaya anti-fraud melalui pakta integritas, kode etik, standar perilaku, edukasi, dan sosialisasi.
9. Memperkuat kendali mutu dan kendali biaya melalui penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, clinical pathway, serta pemanfaatan teknologi informasi.

Peran Kepemimpinan dalam Membangun Budaya Anti-Kecurangan

Kepemimpinan memiliki posisi strategis dalam membentuk budaya organisasi yang berintegritas. Direktur rumah sakit harus memberikan keteladanan, memastikan kebijakan anti-fraud diterapkan secara nyata, dan menciptakan lingkungan kerja yang mendorong pegawai untuk berani menolak, mencegah, dan melaporkan potensi kecurangan. Setiap indikasi harus ditangani secara objektif berdasarkan data dan ketentuan yang berlaku, dengan tetap menjaga prinsip keadilan dan keberlangsungan pelayanan kepada peserta JKN.

Kolaborasi dan Pengawasan

Pencegahan fraud tidak dapat dilakukan oleh rumah sakit secara sendiri. Diperlukan kerja sama antara fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya. Deteksi potensi fraud dapat bersumber dari keluhan peserta atau fasilitas kesehatan, laporan whistleblower, data kepesertaan, data klaim, dan sumber lain yang objektif, representatif, akurat, mutakhir, dan relevan.

Di Kabupaten Banyumas, penguatan tata kelola tersebut didukung oleh Keputusan Bupati Banyumas Nomor 315 Tahun 2025 tentang Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Tim memiliki peran antara lain melaksanakan sosialisasi, meningkatkan budaya pencegahan fraud, mendorong tata kelola yang baik, melakukan deteksi dini dan penyelesaian fraud, melaksanakan monitoring dan evaluasi, serta melaporkan pelaksanaan pencegahan fraud.

Penutup

Anti-kecurangan dalam program JKN pada hakikatnya merupakan upaya menjaga mutu pelayanan, melindungi hak peserta, dan memastikan dana Jaminan Sosial Nasional digunakan secara tepat dan bertanggung jawab. Pencegahan harus dilakukan sebelum kecurangan terjadi, sementara deteksi dini, penyelesaian, dan evaluasi diperlukan untuk memastikan setiap risiko dapat dikendalikan. Dengan komitmen pimpinan, integritas seluruh pegawai, penguatan sistem pengendalian, pemanfaatan teknologi informasi, serta kolaborasi lintas pihak, RSUD Ajibarang dapat terus membangun pelayanan JKN yang transparan, akuntabel, bermutu, dan berorientasi pada kepentingan pasien.

Dasar Hukum dan Sumber Materi

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Fraud serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 13 Tahun 2023 tentang Petunjuk Pelaksanaan Anti Kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 700/622 Tahun 2022 tentang Rencana Pengendalian Kecurangan (Fraud Control Plan) pada Pemerintah Kabupaten Banyumas.
4. Keputusan Bupati Banyumas Nomor 315 Tahun 2025 tentang Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.

Disusun oleh:
dr. Catur Yuni Muliatsih, MM
Direktur RSUD Ajibarang