KOMITE MUTU-INDIKATOR NASIONAL MUTU RSUD AJIBARANG || PMKP
KOMITE MUTU-INDIKATOR NASIONAL MUTU RSUD AJIBARANG || PMKP
Pelayanan yang bermutu dan menjaga keselamatan pasien adalah sebuah keharusan bagi rumah sakit. RSUD Ajibarang telah berkomitmen untuk menjadi sebuah Rumah Sakit unggulan dengan memberikan pelayanan yang professional, ini termaktub dalam Visi RSUD Ajibarang. Berkaitan dengan ini dan sesuai dengan Permenkes Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Pembentukan Komite Mutu Rumah Sakit, RSUD Ajibarang telah menyusun Program Mutu Rumah Sakit diantaranya melalui Pengukuran Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, dan Indikator Mutu Unit.
Banyak dilema dalam pelaksanaan program mutu selama pandemi. Tetapi RSUD Ajibarang selalu berkomitmen melaksanakan program mutu diantaranya seperti dijelaskan dalam Indikator Nasional Mutu yang meliputi, Kepatuhan Kebersihan Tangan, Kepatuhan Penggunaan APD, Kepatuhan identifikasi pasien, Waktu tanggap operasi seksio sesarean emergensi, Waktu tunggu rawat jalan, Penundaan operasi elektif, Kepatuhan waktu visite dokter, Pelaporan hasil kritis laboratorium, Kepatuhan Penggunaan Formularium nasional, Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway), Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh, Kecepatan waktu tanggap complain, dan Kepuasan pasien.
Berikut ini kami tampilkan hasil pelayanan dari bulan Januari sampai Juni 2022.
Kepatuhan kebersihan tangan merupakan kepatuhan petugas untuk melakukan cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alkohol based handrubs) dengan kandungan 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
Indikatror ini merupakan indikator Keselamatan, mempunyai tujujuan untuk mengukur tingkat kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Kewajiban cuci tangan sendiri pada lima kondisi, (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
- Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien. Mutufasyankes Apps
- Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
- Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
- Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
- Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
Pada Indikator ini Target capaian kepatuhan kebersihan tangan adalah ≥ 85%.
Di RSUD Ajibarang telah dilakukan audit kebersihan tangan setiap bulannya, dengan angka capaian rata-rata pada semester 1 tahun 2022 adalah 93%. Hal ini menunjukkan angka kepatuhan kebersihan tangan di RSUD Ajibarang telah memenuhi target. Pencapaian ini didukung oleh kesadaran petugas untuk selalu melakukan kebersihan tangan dan tersedianya sarana pendukung kebersihan tangan di lingkungan RSUD Ajibarang. Untuk mempertahankan capaian tersebut diperlukan tindakan peningkatan pemahaman tentang pelaksanaan kebersihan tangan serta monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.
Untuk keperluan ini masyarakat tidak perlu takut dengan kepatuhan petugas RSUD Ajibarang terkait dalam menjaga keselamatan pasien yang terkait dengan cuci tangan, bukan hanya petugas, hendaknya para pengunjung, keluarga dan pasien sendiri harus juga mengikuti kepatuhan dalam cuci tangan, sehingga kondisi susulan infeksi bisa dicegah dan dikendalikan.
Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit. Pengukuran penggunaan APD ini merupakan indikator yang terkait dengan keselamatan, untuk menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi. Penggunaan alat APD ini adalah tingkat kemampuan petugas untuk mengamankan diri sendiri.
Kepatuhan penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan. Target kepatuhan penggunaan APD oleh petugas adalah 100%.
Di RSUD Ajibarang angka kepatuhan penggunaan APD semester 1 tahun 2022 belum sesuai target, namun setiap bulan mengalami peningkatan angka capaian, dengan nilai rata-ratanya adalah 90,61%. Hal ini dapat disebabkan karena kurangnya pemahaman dan kesadaran terhadap indikasi penggunaan APD, serta belum maksimalnya pemenuhan APD di masing-masing unit.
Rencana tindak lanjut untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan APD yaitu dengan pemberian edukasi secara terus menerus mengenai jenis dan indikasi penggunaan APD, monitoring dan evaluasi kepatuhan penggunaan APD dengan pelaksaan audit, serta pemenuhan APD di masing-masing unit.
Mudah-mudahan dengan semakin meningkatnya penggunaan APD dapat mencegah transmisi penyakit ke petugas, sehingga petugas juga bisa memberikan pelayanan yang optimal kepada para pasien dan keluarganya.
Ada istilah tak kenal maka tak sayang, demikian juga di rumah sakit, kita harus mengenali pasien-pasien kita untuk apa ? Yang pasti agar timbul rasa sayang kepada pasien, timbul empati dalam memberikan pelayanan, bisa memberikan pelayanan yang terbaik. Tetapi terkait dengan hal ini, adalah pengukuran untuk menjaga keselamatan pasien, agar tepat pasien sesuai yang ditujukan. Sehingga semua unsur di dalam rumah sakit harus mengidentifikasi pasien dengan menanyakan minimal dua penanda dari nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK, pada kondisi terkait tindakan intervensi pasien seperti : · Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi. · Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit. · Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain. · Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
Standar kepatuhan identifikasi pasien adalah 100%.
Angka capaian di RSUD Ajibarang semester 1 tahun 2022 telah sesuai target yaitu 100 %. Hal ini menunjukkan bahwa petugas pemberi pelayanan telah melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan pelayanan. Hal ini didukung dengan tidak adanya laporan insiden keselamatan pasien terkait kesalahan identifikasi pasien. Untuk mempertahankan capaian tersebut perlu dilakukan sosialisasi dan observasi kepatuhan identifikasi pasien terhadap seluruh petugas, serta memastikan ketersediaan sarana atau fasilitas untuk identifikasi pasien.
Makanya para pasien dan keluarga, kami mohon jangan bosan dan selelu memberikan informasi yang benar bila di rumah sakit ditanyakan tentang identitas.
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan SC emergensi (untuk menyelamatkan jiwa ibu dan bayi) terhitung sejak diputuskan operasi sampai dimulainya tindakan operasi ≤ 30 menit. Di RSUD Ajibarang waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi rata-rata adalah 83%, hal ini sudah sesuai standar yaitu ≥ 80%. Namun pada Bulan Maret, Mei dan Juni angka capaian masih di bawah standar, hal ini dikarenakan belum adanya petugas di ruang operasi yang stanby selama 24 jam, dan pada bulan tersebut beberapa tindakan SC emergensi dilakukan saat malam hari atau di luar jam kerja. Untuk mengantisipasi hal tersebut perlu dilakukan kebijakan dalam pembuatan jadwal petugas operasi cito / on call diutamakan untuk petugas yang berdomisili di area sekitar RS.
Kadang kita bosan dan sebel yah, harus menunggu waktu yang lama kalau periksa di poliklinik. Tenang saja, ini ada indikatornya kok, sehingga kami selelu berbenah untuk memperpendek waktu pelayanan di rawat jalan atau poliklinik.
Waktu Tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien didaftar sampai dengan diperiksa oleh dokter adalah kurang dari 60 menit. Jadi sebenarnya selama ini waktu tunggu para pasien sudah dihitung sejak pasien didaftar.
Standar capaian waktu tunggu rawat jalan yang kurang dari 60 menit adalah ≥ 80%. Di RSUD Ajibarang waktu tunggu rawat jalan belum memenuhi target, yaitu dengan angka capaian rata-rata 56%.
Hal ini disebabkan karena pasien datang ke RS di awal waktu pendaftaran, sebagian besar pasien masih menggunakan pendaftran manual atau non-online. Selain itu ada beberapa dokter yang mulai pemeriksaan di poliklinik belum sesuai dengan maklumat pelayanan, hal ini dikarenakan beberapa dokter yang melakukan pelayanan di unit lain. Untu meningkatkan capaian waktu tunggu rawat jalan kurang dari 60 menit, RS melakukan beberapa terobosan yaitu sosialisasi pendaftaran online secara masif, dan memfasilitasi pasien untuk melakukan pendaftaran secara online di rawat jalan dan pasien post opname.
Terobosan yang lain adalah sebagian dokter spesialis telah melakukan pelayanan di poliklinik lebih awal. Alur pendaftran pasien rawat jalan juga sudah dilakukan perbaikan yaitu dengan mempersingkat waktu pendaftaran dengan cetak SEP di anjungan ceria mandiri dan pasien langsung menuju ke poli masing-masing. Semoga tingkat capaian waktu tunggu rawat jalan semakin pendek, sehingga pasien dan keluarga bisa segera kembali kerumah untuk istirahat.
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda > 1 jam terhitung dari jadwal operasi yang ditentukan, dengan standar < 5 %. Di RSUD Ajibarang angka penundaan operasi elektif tercapai 0%, sudah mencapai target atau standar. Hal ini dimungkinkan sudah ada pendaftaran operasi via simrs, dan penjadwalan operasi di IBS yang sudah berjalan dengan baik. Untuk mempertahankan capaian tersebut dilakukan beberapa upaya diantaranya bidang pelayanan memberikan himbauan IBS dan seluruh staf terutama DPJP supaya mengutamakan pelayanan terkait dengan operasi elektif, serta melakukan koordinasi antara IBS, ruang rawat inap, operator, anestesi untuk persiapan pasien yang sudah akan dilakukan tindakan operasi.
Kepatuhan waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melakukan perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Standar waktu visite dokter adalah ≥80%. Capaian waktu visite dokter di RSUD Ajibarang telah melebihi standar dengan rata-rata 98,21 %. Masih ada dokter yang melakukan visite setelah jam 14:00 hal ini dikarenakan adanya kegiatan/ pelayanan di unit lain. Untuk mempertahankan capaian tersebut perlu dilakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan waktu visite dokter.
Pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan dalam waktu kurang dari 30 menit, dengan standar capaian 100%. Di RSUD ajibarang capaian pelaporan hasil kritis laboratorium masih di bawah standar dengan angka rata-rata 96 %. Di Bulan Maret hingga Juni 2022 capaian masih di bawah 100%, hal ini dikarenakan terjadi hambatan pada saat melakukan pelaporan hasil kritis laboratorium via telepon. Untuk penanganan kegawatan dari hasil nilai kritis jika ada hambatan dalam pelaporan ke DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien), maka dilaporkan ke dokter bangsal RS.
Kepatuhan penggunaan formularium adalah peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuia dengan daftar obat formularium nasional dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan, dengan tujuan terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien. Angka capaian kepatuhan penggunaan formularium di RSUD Ajibrang semester 1 tahun 2022 adalah 100%, dan telah sesuai target (≥80%). Hal ini menunjukkan bahwa seluruh peresepan atau penggunaan obat sesuai dengan formularium nasional. Untuk memeprtahankan pencapaian tersebut perlu dilakukan sosialisasi kepada dokter jika ada perubahan formularium nasional.
Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan gambaran kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung naik.Mulai tercapai sesuai target pada bulan maret yaitu sebesar 80% dan terus meningkat sampai 88.89%. Namun masih ada ketidak patuhan walaupun hanya sebagian kecil (11.11%) yang merupakan gambaran variasi proses asuhan klinis berupa komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Berdasar analisa diatas, direncanakan tindak lanjut dengan Komite Mutu berkoordinasi dengan Komite Medik untuk membahas capaian ini sehingga dapat dirumuskan upaya untuk mempertahankan dan meningkatkan indikator mutu tersebut, mengidentifikasi faktor-faktor penyebab variasi proses asuhan klinis
Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh adalah mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Pencegahan resiko jatuh diantaranya dengan pemasangan gelang penanda, menjaga lantai tidak licin, pencahayaan ruangan yang cukup terang, roda tempat tidur terkunci, tempat tidur terpasang pengaman, adanya pegangan di kamar mandi (siderel), segitiga kuning, penanda lantai yang berbeda ketinggian, dan lain sebagainya.
Angka capaian Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh semester 1 tahun 2022 adalah 99%. Pada triwulan 1 angka capaian masih di bawah target, karena sarana dan prasarana pendukungnya masih proses untuk dilengkapi seperti penanda pasien risiko jatuh, dan form re-asesmen risiko jatuh. Pada triwulan ke-2, angka capaiannya sudah sesuai target yaitu 100%, karena sarana dan proses pencegahan resiko jatuh sudah lengkap dan di galakkan.
Indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain memberikan gambaran kualitas terhadap kecepatan rumah sakit dalam menanggapi complain baik tertulis, lisan, atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko. Dari hasil capaian didapatkan hasil yang stabil dan telah sesuai dengan standar yang diharapkan. Rerata capaian semster I sebesar 100%.
Meskipun capaian kecepatan Respon Terhadap Komplain sudah sesuai standar yang ditetapkan, namun masih perlu adanya evaluasi dari hasil penyelesaian terhadap komplain tersebut, tidak hanya sekedar waktu penyelesaiaannya saja tapi hasil penyelesaian masalah tersebut.
Untuk mempertahankan capaian ini maka disusun rencana tindak lanjut berupa: pelatihan manajemen komplain/handling komplain dan komunikasi efektif untuk mengelola komplain yang masuk, pembuatan pojok pengaduan untuk mempermudah masyarakat mengadukan masalahnya/keluhannya kepada masyarakat
Nilai Survei Kepuasan Masyarakat untuk Semester I Tahun 2022 terhadap pelayanan di RSUD ajibarang cenderung fluktuatif akan tetapi sudah diatas capaian target (≥76.61) dimana paling rendah sebesar 88.25 di bulan februari dan tertinggi mencapai 94 dibulan April dan mei. Dengan nilai tersebut dapat dikategorikan bahwa Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan Baik, ini berarti secara umum dapat dijelaskan bahwa pelayanan di RSUD Ajibarang telah memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat. Untuk mempertahankan capaian ini maka disusun rencana tindak lanjut berupa:
- Seluruh unit di rumah sakit berupaya menjaga mutu dan kualitas pelayanan
- Jajaran manajemen memnghimbau kepada seluruh karyawan untuk senantiasa mengupayakan pelayanan yang berkualitas sehingga pasien/pengunjung merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit
Pelayanan yang bermutu itu harapan dan cita-cita kami, sehingga pelayanan kami bisa memberikan rasa aman kepada pasien, keluarga dan tentunya seluruh civitas hospitalia. Kami terus berbenah untuk bisa terus menjaga dengan memperbaiki program, memonitor hasil, mencari perencanaan perbaikan.
Inilah gambaran dalam semester pertama capaian dan analisis serta rencana perbaikan di tahun 2022. Data ini sudah melalui proses validasi data. Pada beberapa indikator yang belum sesuai target, RSUD Ajibarang terus berbenah untuk memberikan pelayanan yang lebih baik. Sehingga masyarakat tidak perlu khawatir untuk berobat ke RSUD Ajibarang CERIA (Cepat Efisien Ramah Ikhlas dan Aman). Selain itu pula, data indikator ini dapat digunakan sebagai benchmarking bagi Rumah Sakit Lain sebagai bahan evaluasi Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
Tim Komite Mutu RSUD Ajibarang
(GN/Gude/Ninuks/UN/Gunsus/HU/Pims/ all friends)
